.RU

Эстетическая хирургическая контурная пластика тела 14. 01. 17 Хирургия




На правах рукописи


СИДОРЕНКОВ ДМИТРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ


ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОНТУРНАЯ

ПЛАСТИКА ТЕЛА



14.01.17 – Хирургия


АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


МОСКВА 2010


Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском научном центре хирургии имени академика Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук.


Научный консультант

академик РАМН, профессор, д.м.н. Николай Олегович Миланов


^ Официальные оппоненты:

академик РАМН, профессор, д.м.н. Арнольд Арамович Адамян

академик ЛАН, профессор, д.м.н. Николай Алексеевич Данилин

профессор, д.м.н Александр Михайлович Шулутко


^ Ведущее учреждение:

ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава»

Защита состоится «12» октября 2010г. в 15 часов на заседании Диссертационного совета Д.001.027.02 Учреждения Российской академии медицинских наук Российского научного центра хирургии имени академика Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук по адресу: 119991, г. Москва, ГСП 2, Абрикосовский пер., д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждении Российской академии медицинских наук Российского научном центре хирургии имени академика Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук.

Автореферат будет разослан «10» сентября 2010 г.


Учёный секретарь Диссертационного Совета

Доктор медицинских наук Э.А. Годжелло


^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Рост популярности эстетической хирургии во всем мире растет круто вверх, даже не взирая на экономический кризис, поразивший весь мир. Счет числа эстетических операций в ряде стран идет на миллионы в год.

Развитие современной хирургии тесно связано с развитием технологий, находящих применение в медицине, в целом, и в хирургии, в частности. Однако следует отметить, что пластическую хирургию можно отнести к одному из наиболее консервативных разделов хирургии. Объективная оценка показывает, что вид и цель эстетических операций остаются неизменными уже многие десятилетия, при этом способы же достижения необходимого результата совершенствуются благодаря усовершенствованию имеющихся и появлению новых технологий, внедряющихся в клиническую хирургическую практику. Контурная пластика тела во всех своих аспектах несколько противоречива, хотя и представляется целостной проблемой, решаемой противоположными воздействиями.

Востребованность коррекции врожденных и приобретенных деформаций контуров тела различных локализаций, возникающих в результате заболеваний или травм и их последствий, растет. Кроме того, наибольшую часть контингента, идущего на контурную пластику тела, составляют пациенты эстетического профиля. Специфика эстетических операций заключается в том, что они выполняются не по жизненным показаниям, а практически здоровым людям. Несомненно, показания к контурной пластике тела в указанных группах разные. По определению некоторых авторов эстетическая хирургия - это попытка превысить норму (J.M.Converse 1977), конечной целью которой является не восстановление утраченного органа пациента, а повышение качества его жизни.

Эстетические операции - это операции, направленные на устранение анатомических состояний, связанных как с возрастными изменениями мягких тканей, индивидуальным восприятием своей внешности, так и с последствиями результативного устранения анатомических и функциональных дефектов поверхности тела, головы и конечностей с помощью пластической хирургии.

Несмотря на то, что эстетическая составляющая этой большой проблемы значительно опережает медицинскую, социальная значимость её не вызывает сомнения. Это связано как с восстановлением физического здоровья и улучшением качества жизни, так и с психо-эмоциональной сферой, которая, несомненно, присутствует в этой проблеме. Именно психо-эмоциональный фактор, приводящий к развитию стрессовых состояний как у больных с заболеваниями и последствиями травм, так и у практически здоровых пациентов, неудовлетворённых своим внешним видом, является базисным моментом, ставящим эту проблему в разряд важных медицинских проблем со значительным социальным оттенком. Несмотря на то, что операции по контурной пластике являются практически самыми распространенными хирургическими вмешательствами во всём мире, проблема остается далекой от разрешения. Это связано с техническим прогрессом, приносящим в пластическую хирургию всё новые и новые возможности коррекции контурных деформаций тела и желанием пластических хирургов максимально использовать эти новые достижения в клинической практике. Особенно это характерно для нашей страны. Широкое использование не апробированных методов уже привело к тому, что в нашей стране появились новые, искусственно созданные, патологические состояния и заболевания. Причём причиной этих патологических состояний являются «безопасные и современные хирургические или щадящие инвазивные методы». Ярким примером является неправомерное широкое использование для контурной пластики полиакриламидного геля (ПААГ), что привело к появлению «гелевой болезни», лечение и коррекция последствий которой представляют огромные трудности.

Большое разнообразие методов операций свидетельствует об отсутствии универсальных методик полностью отвечающим требованиям хирургов и желаниям пациентов. Это привело к необходимости систематизации имеющегося хирургического опыта, выработки четких показаний, регламентации возможностей методов хирургической контурной пластики и разработок новых подходов к решению данной проблемы.

Таким образом, представляется весьма актуальным исследование проблемы контурной пластики тела в эстетической пластической хирургии, позволяющее улучшить эстетические результаты лечения и снизить риск осложнений у пациентов, подвергшихся операциям по хирургической контурной пластике с эстетической целью.

^ Целью исследования является изучение возможностей и последствий хирургической контурной пластики тела в различных анатомических областях с разработкой вариантов изолированных и сочетанных операций.

Для достижения данной цели решались следующие задачи.

1. Разработать систематизацию вариантов хирургической коррекции контурных деформаций тела с эстетической целью, позволяющую не только оценить пациента до операции, но и определить результат хирургического вмешательства с учетом дооперационных данных степени выраженности и локализации данных контурных деформаций.

2. Определить показания к использованию различных вариантов хирургической коррекции контурных деформаций тела в зависимости от анатомических характеристик, а именно от локализации и степени выраженности.

3. Разработать системный подход к хирургической тактике коррекции контуров тела в зависимости от показаний, анатомических характеристик, соматического и психо-эмоционального состояния пациента.

4. Определить показания, разработать методики, провести анализ результатов и на основании полученных данных определить целесообразность изолированных и сочетанных хирургических вмешательств при устранении контурных деформаций тела как различной локализации, так и различного генеза.

5. Дать сравнительную оценку используемым хирургическим методам контурной пластики тела как с точки зрения их эффективности и безопасности, так и с точки зрения их широкого применения в клинической практике с учетом возможной стандартизации каждого из испольуемых методов.

6. Разработать систему послеоперационного ведения пациентов после хирургической контурной пластики тела в зависимости от причины выполнения коррекции, использованных методов и тяжести выполненной операции.

^ Научная новизна.

Практическая значимость.

^ Реализация результатов работы.

Основные положения и рекомендации работы реализуются в практической деятельности отдела восстановительной хирургии и микрохирургии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

^ Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

  1. 4 Международной конференции: «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов» Москва 27-28.11. 01г.

  2. Заседании общества хирургов Москвы и Московской области 11.12.01г.

  3. 3 Международном конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 19-21. 02.02г. Москва.

  4. 2 Российском симпозиуме «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений» Железноводск, 23.05. 02г.

  5. Всеармянском Международном хирургическом конгрессе. 1-3.10.03г. Ереван, Армения.

  6. 6 Panhellenic congress of Plastic Reconstructive and Aesthetic surgery. 1-3.10.03г. Athens, Greece.

  7. 3 Международном конгрессе по косметологии и эстетической медицине Rosmetik international. 11-14.02.04 Москва.

  8. 2 Международном форуме по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дерматокосметологии. 1 международной конференции "Проблемные ситуации в пластической, реконструктивной и эстетической хирургии" 11-13.03.04. Москва.

  9. 4 Международном конгрессе эстетической медицины 12.02.04г.Москва

  10. 3 съезде общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов 14-15.12.04г. Москва.

  11. 10 th Congress ESPRAS 30.08-03.09.05г. Vienna. Austria.

  12. 5 Международном конгрессе эстетической медицины15.09.05г. Москва.

  13. 7 Международной конференции: «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов» 24-26. 01.06г. Москва.

  14. 6 Международном конгрессе Kosmetik Intr. 8 - 11.02.06г. Москва.

  15. 5 Международном конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 12-14.04.06г. Ереван, Армения.

  16. 4 Российском симпозиуме «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений» 26-28.04.07. Москва.

  17. The International Simposium of Aesthetic Surgery 17-19.05.07. Polanica Zdroj. Polska.

  18. Международной конференции «Новое в пластической хирургии и комбустиологии» 26-27.05.07. С – Петербург.

  19. 14 th International Congress IPRAS 26-30.06.07 Berlin, Germany.

  20. 3 Всеукраинской международной конференции «Профилактика осложнений в пластической и реконструктивной хирургии»1-2.02.08г. Киев.

  21. Заседании Общества хирургов Москвы и Московской области 31.01.08г

  22. Международном конгрессе «Актуальные вопросы пластической хирургии» 20.02.09 г. Рига. Латвия.

  23. Международном конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии «Глобальное сотрудничество» 8-10.10.09 г. Ереван, Армения.

Апробация состоялась 19 июня 2009 г. на научной конференции сотрудников отдела пластической и челюстно-лицевой хирургии РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 65 печатных работ, в том числе 1 глава в монографии, 17 статей в научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций, 23 - в зарубежной печати (Австрия, Германия, Греция, Польша, Латвия, Армения, Грузия, Украина).

^ Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 355 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций и списка литературы, 177 рисунков, 40 таблиц. Список литературы включает 452 источника (100 отечественных и 352 зарубежных).

^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

На основания нашего опыта выполнения более 2 тысяч операций с целью коррекции контура мягких тканей тела и для детального анализа полученных результатов мы предложили систематизацию эстетических контурных деформаций мягких тканей тела и хирургических методов их коррекции в зависимости от локализации и степени выраженности дефекта.

^ Систематизация методов хирургической контурной пластики мягких тканей тела.

  1. Методики, уменьшающие объем мягких тканей тела с эстетической целью.

^ А. Методики уменьшающие объем только подкожно-жировой клетчатки, без иссечения кожи:

- липосакция.

Б. Методики, уменьшающие одномоментно объём подкожно-жировой клетчатки и кожи - дерматолипэктомии:

  1. с пластикой и фиксацией фасциальных структур:

-брахиопластика;

-торсопластика;

-абдоминопластика;

-подтяжка бедер и ягодиц;

-подтяжка передней грудной стенки у мужчин.

  1. без фиксации фасциальных структур:

- дерматолипэктомия ягодиц;

- дерматолипэктомия живота;

- дерматолипэктомия голени.

  1. ^ Методики, увеличивающие объем мягких тканей тела с эстетической целью.

-эндопротезирование оболочечными протезами;

-липофилинг;

-инъекционное введение полиакриламидного геля (порочная, но широко распространенная ранее методика).

^ 3. Совмещение методов.

А. Сочетание методик однонаправленных методик:

1) уменьшающая объем мягких тканей тела с уменьшающей:

- липосакция+ дерматолипэктомия.

2) увеличивающая объем мягких тканей тела с увеличивающей:

- эндопротезирование с липофилингом.

Б. Комбинация методик:

1) увеличивающая объем мягких тканей с уменьшающей

- эндопротезирование с липосакцией;

- эндопротезирование с дерматолипэктомией.


^ Материалы и методы.

В основу нашей работы положен опыт работы отдела восстановительной хирургии и микрохирургии РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН за период с 1998-2009гг. по проблеме эстетической хирургической контурной пластики покровных мягких тканей с целью изменения объёма и контуров тела.

Операции, корригирующие контур мягких тканей тела с эстетической целью, зачастую безальтернативны, поэтому мы сочли целесообразным продемонстрировать возможности методов эстетической хирургической контурной пластики мягких тканей тела и показать их эффективность.

Для этой цели проведен анализ 800 наблюдений, которые разделены на три группы, в зависимости от вида применяемых методик хирургической коррекции контуров тела.

В первую группу вошли 637 пациентов (79,6%), которым эстетическая хирургическая контурная пластика была выполнена с целью уменьшения объема мягких тканей тела, т.е. методики, уменьшающие объем кожи и/или ПЖК: липосакция, ДЛЭ, абдоминопластика, торсопластика, подтяжка мягких тканей области ягодиц и бедер, брахиопластика. Пациенты первой группы распределены на три подгруппы. В первую подгруппу – Iа мы включили 421 пациента (66%), которым выполнено удаление ПЖК без иссечения кожи - липосакция. Во вторую подгруппу – Iб мы включили 198 (31%) пациентов, которым выполнили редукцию кожно-жирового лоскута одномоментно с пластикой апоневроза мышц, фасций или с фиксацией их к надкостнице: абдоминопластика, торсопластика, подтяжка мягких тканей ягодиц и бедер, брахиопластика. В третью подгруппу – Iв мы включили 18 пациентов (3%), которым выполнили только иссечение избытка кожно-жирового лоскута, без фиксации и натяжения фасции или апоневроза. В эту подгруппу входят пациенты, которым выполнили собственно ДЛЭ.

Во вторую группу вошли 112 пациентов (14%) , которым эстетическая хирургическая контурная пластика была выполнена с целью увеличения объема мягких тканей тела. Этих пациентов мы разделили на три подгруппы.

В первую подгруппу – Iа мы включили 63 пациента (56%), которым выполнены операции по увеличивающей пластике мягких тканей нижних конечностей с использованием силиконовых оболочечных эндопротезов при врожденных и приобретенных дефектах мягких тканей нижних конечностей.

Во вторую подгруппу – Iб мы включили 16 пациентов (14%), которым с целью увеличивающей контурной пластики мягких тканей нижних конечностей выполнено введение аутожира - липофилинг.

В третью подгруппу – Iв включено 33 пациента (30%), оперированных по поводу осложнений после инъекционного введения ПААГ с целью увеличения объёма мягких тканей. Всем этим пациентам выполнено введение ПААГ в других лечебных учреждениях. В нашем отделении никогда не выполняли инъекционное введения ПААГ в мягкие ткани, но нами накоплен опыт лечения различных видов осложнений после введения ПААГ с целью увеличивающей контурной пластики мягких тканей.

В третью группу вошёл 51 пациент (6,4%), которым выполнено сочетание методик эстетической хирургической контурной пластики с целью увеличения и уменьшения объёма покровных мягких тканей, в одной или двух соседних АО для улучшения эстетического результата при коррекции контура тела. Комбинация методик выполнялась одномоментно или поэтапно. Пациентов третьей группы мы разделили на 2 подгруппы. В первую подгруппу – IIIа мы включили 41 пациентку (80% пациентов третьей группы), которым различные методики выполняли одномоментно или поэтапно. При этом это может быть сочетание двух однонаправленных методик, т.е. различных уменьшающих методик или двух увеличивающих объем мягких тканей. Во вторую подгруппу – IIIб мы включили 10 пациенток (20%), у которых применили сочетание разнонаправленных методик с целью увеличения и уменьшения объёма мягких тканей в соседних АО. Комбинация двух разнонаправленных по цели методик в соседних АО способствует улучшению эстетического результата путем создания и акцентирования плавных переходов контура тела.

Распределение пациентов по возрасту и полу в различных группах пациентов показано в таблице №1.

^ Табл. №1. Распределение пациентов по полу и возрасту и группам.

Группы пациентов

Виды операций

Распределение

количества

пациентов

по полу

Возраст

(ср.)

Всего
















Первая группа







М

Ж




637




Подгруппа А

Липосакция

421

(52,6)

39

382

20-62

(41)

421




Подгруппа В


Абдоминопластика

170

(21,2%)

11

159

27-61

(44)

198

Торсопластика

4

(0,5%)

1

3

44-46

(45)

Подтяжка бедер и ягодиц

(н. бодилифтинг)

3

(0,37%)




3

38-50

(44)

Подтяжка бедер

12

(1,5%)

1

11

44-48

(46)

Брахиопластика

8

(1 %)




8

39-47

(43)

Подтяжка области груди

1

(0,12%)

1




44

(44)




Подгруппа С


ДЛЭ ягодиц

6

( 0,7%)

1

5

29-38

(33,5)

18




ДЛЭ живота

12

(1,5%)

1

11

27-35

(31)

Вторая группа
















112

Подгруппа А

Эндопротезирование голеней

44

(5,5)




44

26-47

(36,5)




Эндопротезирование ягодиц

17

(2%)




17

27-52

(39,5)

Увеличивающая

пластика бедер

2

(0,25%)




2

33-35

(34)

Подгруппа В

Липофиллинг

16

(2%)

1

15

26-35

(30,5)

Подгруппа С

Инъекционное введение ПААГ

33

(4,1%)




33

28-45

(36,5)

Третья группа
















51

Подгруппа А

+ 

эндопротезирование с липофилингом

13

(1,5%)




13

26-35

(30,5)

41

+ 

ДЛЭ с липосакцией

28

(3,5%)

3

25

29-47

(38)

Подгруппа В


+

эндопротезирование с липосакцией и ДЛЭ

10

(0,5%)




10

27-36

(31,5)

10

Всего




800

59

741




800

Примечание - увеличение объема мягких тканей,- - уменьшение объема мягких тканей




Как видно из таблицы №1 подавляющее большинство из общего числа пациентов составляет первую группу-79,6%. Вторая группа составляет 14%, пациентки третьей группы - 6,4%.

Анализ эстетических операций по хирургической коррекции мягких тканей с целью уменьшения их объёма.

Первая группа - пациенты, которым выполнили хирургическую коррекцию контуров тела с целью уменьшения объема покровных мягких тканей. Первую группу разделили на 3 подгруппы в зависимости от объема хирургического вмешательства.

Подгруппа А - пациенты которым выполнили удаление ПЖК без редукции кожи - липосакция.

Подгруппа В - пациенты, которым выполнили редукцию кожно - жирового лоскута (ДЛЭ) одномоментно с пластикой глубжележащих анатомических структур (апоневроза мышц, фасции) или с фиксацией их к надкостнице костей и натяжением кожно-жирового лоскута. В данной подгруппе пациентам мы выполняли абдоминопластику, торсопластику, брахиопластику, подтяжку ягодиц и бедер, подтяжку мягких тканей области груди у мужчин.

Подгруппа С - пациенты, которым выполнили только редукцию кожно - жирового лоскута в отдельной АО, без фиксации глубже лежащих структур (фасции, апоневроза).

Распределение операций в первой группе представлены в таблице №2.

^ Табл. № 2. Распределение операций по подгруппам в первой группе.

Первая группа

Виды операций

Количество операций

Всего

Подгруппа А

Липосакция

421 (66%)

421

Подгруппа В

Абдоминопластика

170 (26,7%)

198

Торсопластика

4 (0,6%)

Бодилифтинг

3 (0,5%)

Подтяжка бедер

12 (1,9%)

Брахиопластика

8 (1,4 %)

Лифтинг области груди

1 (0,15%)

Подгруппа С


ДЛЭ ягодиц

6 (1%)

18

ДЛЭ живота

12 (1,9%)

Всего




100%

637

f-e-soloveva-dopolneniya-k-tematicheskomu-planirovaniyu-urokov-literaturi-po-umk-g-s-merkina-5-8-klassi-dlya-gimnazij-liceev-i-shkol-s-uglublennim-izucheniem-predmeta.html
f-ederalnoe-sobranie-rossijskoj-federacii-v-sopostavlenii-s-parlamentom-cheshskoj-respubliki-stranica-16.html
f-engels-dialektika-prirodi-stranica-12.html
f-engels-dialektika-prirodi-stranica-19.html
f-engels-dialektika-prirodi-stranica-24.html
f-f-davletgareeva-o-socialno-ekonomicheskom-razvitii-uchalinskogo-rajona-i-deyatelnosti-administracii-v-2011-godu-realizacii-poslaniya-prezidenta-rb-rabotat-dlya-lyudej.html
  • obrazovanie.bystrickaya.ru/predvaritelnaya-programma-konferencii-vklyuchaet-rabotu-po-sleduyushim-sekciyam-1-genetika-i-biotehnologiya-v-zhivotnovodstve.html
  • writing.bystrickaya.ru/atomnaya-energiya.html
  • thesis.bystrickaya.ru/poryadok-vedeniya-nalogovogo-ucheta-rashodov-na-remont-osnovnih-sredstv.html
  • institute.bystrickaya.ru/glava-27-zhizn-v-zelyonom-cvete.html
  • school.bystrickaya.ru/formi-beznalichnih-raschetov.html
  • abstract.bystrickaya.ru/02042010molodoj-kommunar-tulasluzhit-bi-rad-analiz-upominaemosti-v-smi-romir-i-konkurentov-obzor-smi-za-05-aprelya-2010-god.html
  • universitet.bystrickaya.ru/tablica-kraevogo-festivalya-studencheskogo-tvorchestva-festa-2011.html
  • studies.bystrickaya.ru/biznes-plan-kompyuternaya-kompaniya-chast-7.html
  • nauka.bystrickaya.ru/vojni-svyashennie-stranici-naveki-v-pamyati-lyudskoj-stranica-3.html
  • nauka.bystrickaya.ru/upravlenie-vnutrennih-del-hanti-mansijskogo-avtonomnogo-okruga-okruzhnoj-otdel-vnutrennih-del.html
  • kanikulyi.bystrickaya.ru/zaklyuchenie-vneshnetorgovogo-kontrakta-chast-11.html
  • uchitel.bystrickaya.ru/raba-fobij-irina-majorova-metromaniya.html
  • znaniya.bystrickaya.ru/rabota-psihologa-konsultanta-i-psihoterapevta-v-sovremennom-rossijskom-obshestve.html
  • essay.bystrickaya.ru/chastya-kak-obresti-krepkuyu-veru-v-boga.html
  • spur.bystrickaya.ru/korabli-idut-po-minnim-polyam-petr-iosifovich-kapica-v-more-pogasli-ogni.html
  • holiday.bystrickaya.ru/nazvanie-stati-na-russkom-yazike.html
  • school.bystrickaya.ru/chempion-birzhevogo-turnira-2012-andrej-beritc-vistupit-na-seminare-eltri.html
  • college.bystrickaya.ru/136-obshirnij-interfejs-zakonchennij-uchebnik-i-rukovodstvo-po-yaziku.html
  • tasks.bystrickaya.ru/3-cel-uroka.html
  • literatura.bystrickaya.ru/sbornik-duhovnih-gimnov-i-pesen-evangelskih-cerkvej-stranica-63.html
  • znanie.bystrickaya.ru/8-tuman-nad-bolshimi-kurganami-predislovie.html
  • university.bystrickaya.ru/glava-pervaya-pravila-igri-dlya-umnih-viktoriya-isaeva.html
  • gramota.bystrickaya.ru/zakonotvorcheskaya-deyatelnost-rossijskih-liberalov-stranica-8.html
  • upbringing.bystrickaya.ru/list-vkladka-rabochej-programmi-uchebnoj-disciplini-s-dopolneniyami-i-izmeneniyami-1-poyasnitelnaya-zapiska-stranica-6.html
  • college.bystrickaya.ru/16-etazhnij-zhiloj-dom-s-monolitnim-karkasom-v-g-krasnodare-chast-12.html
  • klass.bystrickaya.ru/7filosofskij-enciklopedicheskij-slovar-red-sostefgubskij-i-dr-2003-g.html
  • bukva.bystrickaya.ru/modernizaciya-mini-kolbasnogo-ceha-chast-7.html
  • upbringing.bystrickaya.ru/kot-kotkin-yurij-magalif.html
  • crib.bystrickaya.ru/govorit-o-plohoj-proforientacii-rektor-rggu-the-collection-comprises-talks-and-interviews-given-by-dr-pivovar.html
  • college.bystrickaya.ru/-kistyunina-l-b-stranica-2.html
  • doklad.bystrickaya.ru/uchebnoe-posobie-znakomit-chitatelya-s-tehnikoj-eksperimenta-v-himii-i-prednaznacheno-dlya-obucheniya-osnovnim-priemam-raboti-v-himicheskoj-laboratorii-stranica-5.html
  • assessments.bystrickaya.ru/ekzamen-informaciya-dlya-studentov-zaochnikov-pri-oformlenii-kontrolnoj-raboti-sleduet-rukovodstvovatsya-pravilami-izlozhennimi-v-standarte.html
  • teacher.bystrickaya.ru/glava-6-definicii-v-pravovih-aktah-zadacha-tochnogo-adekvatnogo-nedvusmislennogo-virazheniya-v-pravovih-aktah-voli.html
  • zadachi.bystrickaya.ru/municipalnoe-pravo-kak-otrasl-nauki.html
  • shkola.bystrickaya.ru/termalnie-i-mineralnie-vodi-kamchatki.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.